Karta zgłoszenia

UWAGA! Do weryfikacji zgłoszenia wymagane jest wypełnienie wszystkich pól poza pozycjami oznaczonymi (wpis niewymagany).

Tytuł szkolenia (jednorazowo można wybrać maksymalnie 5 szkoleń, minimalnie 1)
Nazwisko i imię
Wykształcenie
Nazwa uczelni, kierunek, specjalność
Rok ukończenia
Proszę wybrać tryb studiów
pięcioletnie dzienne studia magisterskie
pięcioletnie wieczorowe studia magisterskie
trzyletnie studia zaoczne dla magistrów
Staż pracy (wypełnij przynajmniej jedną pozycję)
W zawodzie psychologa
W zawodzie lekarza (specjalizacja)
W zawodzie pedagoga
W zawodzie neuropsychologa
W innym zawodzie (jakim?)
Doświadczenie kliniczne
Dotychczas bez doświadczenia w bezpośredniej pracy z pacjentami
Doświadczenie w bezpośredniej pracy z pacjentami w wymiarze lat
Miejsce pracy


Prywatne dane do kontaktu i korespondencji

Adres zamieszkania z kodem pocztowym
Numer telefonu
Dodatkowy numer telefonu (wpis niewymagany)
Email


Dane do wystawienia rachunku

Proszę wystawić rachunek zgodnie z danymi podanymi poniżej.
Odznaczenie tego pola pozwoli na weryfikację zgłoszenia bez podawania danych potrzebnych do wystawienia rachunku.

Imię i nazwisko / Instytucja, NIP
Dokładny adres z kodem pocztowym
Zwracamy Państwa uwagę, że wystawiany przez nas rachunek musi być zgodny z danymi zleceniodawcy na dokumencie wpłaty. Prosimy więc o zwrócenie uwagi czy informacje zawarte na blankiecie wpłaty są zbieżne z adresem i nazwą na którą ma zostać wystawiony przez nas rachunek.


Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że administratorem danych osobowych jest Pracownia Pomocy Psychologicznej dla Dzieci, Młodzieży i Rodzin z siedzibą w Sopocie przy ul. Mickiewicza 55 m. 77 (nazywana dalej Pracownią). Dane w powyższym zakresie przetwarzane będą przez Pracownię w celu realizacji szkolenia. Informujemy, że ma Pan/Pani prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie tych danych jest dobrowolne.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia dla potrzeb realizacji szkolenia.
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez Pracownię, zarówno drogą poczty elektronicznej jak również listowej, informacji o szkoleniach, seminariach, konferencjach organizowanych przez Pracownię Pomocy Psychologicznej dla Dzieci, Młodzieży i Rodzin.


Informacje dodatkowe

Planując rozwój zawodowy, jaką tematyką szkoleń z obszaru pomocy psychologicznej, terapeutycznej, psychiatrycznej, poradnictwa lub diagnostyki byliby Państwo zainteresowani? Prosimy o podanie Państwa propozycji tematycznych. (wpis niewymagany)
Uwagi (wpis niewymagany)
W trosce o bezpieczeństwo Państwa danych i gwarancję dostarczenia zgłoszenia, prosimy o przepisanie jednorazowego kodu z szarego pola do zielonego.

Wygeneruj nowy kod


   


Dane Państwa podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami. Służyć mogą nam jedynie do przesyłania drogą pocztową lub elektroniczną informacji o konferencjach lub najnowszej ofercie szkoleń naszej Pracowni. W przypadku braku zgody na taką formę przekazywania informacji w uwagach proszę napisać słowo "NIE".